WSTĘP
Leczenie bólu jest często najistotniejszym elementem opieki paliatywnej. Prawie 40% chorych objętych tą opieką doświadcza bólu umiarkowanego lub silnego, zgodnie znumeryczną skalą bólu (ang. numerical rating scale – NRS) umiejscowionych jako wynik powyżej 4 punktów [1], który według zaleceń praktyki klinicznej należy leczyć opioidowymi lekami przeciwbólowymi [2].
Prawidłowe leczenie opioidami może jednak stanowić wyzwanie dla lekarzy ze względu na możliwość ich nadużywania (ang. abuse) lub nieprawidłowego używania (ang. misuse). Dane zróżnych części świata ilustrują wielowymiarowość problemu. Według Yennurajalingama iwsp. [3] zagrożenie nadużywaniem opioidów dotyczy nawet 20% amerykańskich chorych. WDanii określono to ryzyko dla chorych znowotworem na 0–7,7% [4]. Zkolei badania zWłoch mówią głównie ozbyt późno rozpoczętej iniewystarczającej farmakoterapii bólu nowotworowego [5]. WPolsce średnie zużycie leków opioidowych per capita (wprzeliczeniu na ekwiwalent morfiny) wynosi 36,6 mg, czyli prawie trzy razy mniej niż średnia europejska [6].
Pacjenci objęci opieką paliatywną są istotnie zróżnicowaną grupą chorych, uktórych problem nieprawidłowego używania leków może manifestować się na różne sposoby. Jednym znich jest chemical coping, czyli stosowanie opioidów ze wskazań niemedycznych wcelu uśmierzenia emocjonalnego lub duchowego cierpienia [7]. Uwagę lekarza powinny zwrócić próby pozyskania dodatkowych recept, przywiązanie do niektórych leków pomimo dotkliwie odczuwalnych skutków ubocznych lub historia nadużywania innych substancji wprzeszłości. Warto jednak zaznaczyć, że takie zachowania mogą być też oznaką pseudouzależnienia spowodowanego dotychczasowym nieadekwatnym leczeniem.
Odwrotny efekt przyjmowania leków przeciwbólowych ma opiofobia, napędzana wpewien sposób przez tych lekarzy, którzy traktują leki opioidowe jako ostatni wybór terapeutyczny. Czterdzieści trzy procent pacjentów leczonych zpowodu przewlekłego bólu wyraziło obawy związane zopioidami, łącząc ich przyjmowanie zprogresją choroby iumieraniem [8].
Nieprawidłowe stosowanie leków opioidowych jest problemem zwykle pomijanym wopiece paliatywnej ze względu na krótką prognozowaną długość życia oraz na leczenie bólu chorego będące celem nadrzędnym. Według Passika iwsp. [9] część lekarzy uważa, że próba ograniczenia przyjmowania uzależniającej substancji jest równoznaczna zpozbawieniem umierającego pacjenta źródła przyjemności. Mając na uwadze optymalne leczenie pacjenta, należy zadbać oocenę ryzyka związanego znieprawidłowym stosowaniem leków opioidowych oraz skuteczne identyfikowanie tych zaburzeń.
PRZYCZYNY IMECHANIZM PROBLEMU
Do lat 80. XX w. nie ustalono uznanych metod leczenia bólu nowotworowego. Dopiero w1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia wydała pierwsze zalecenia praktyki klinicznej, zawierające koncepcję tak zwanej drabiny analgetycznej. Głównym założeniem tych rekomendacji było rozpoczynanie terapii nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi, anastępnie eskalacja terapii istopniowe łączenie leków opioidowych znieopioidowymi, wzależności od natężenia bólu [10].
W2012 r. Europejskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej (ang. European Association for Palliative Care – EAPC) opublikowało liczące 16 punktów rekomendacje dotyczące leczenia bólu nowotworowego [11]. Rekomendacje te obejmowały zasady stosowania opioidów iich zamiany, alternatywne drogi podawania, postepowanie znajczęstszymi efektami niepożądanymi czy rolę leków adiuwantowych.
Copenhaver iwsp. [12] zwracają jednak uwagę, iż zalecenia EAPC nie zawierają wskazówek, jak radzić sobie zniewłaściwym stosowaniem, nadużywaniem iprzekazywaniem sobie leków opioidowych między pacjentami oraz nie proponują metod nadzoru zmniejszających szkody wynikające zich stosowania. Ponadto, wspomniane rekomendacje nie odnoszą się do głównych obaw związanych zbezpieczeństwem, zktórymi borykają się współcześnie lekarze, szczególnie wprzypadku pacjentów znowotworem lub inną chorobą wfazie terminalnej współistniejącą zhistorią wcześniejszego nieprawidłowego stosowania lub nadużywania leków.
Ogólnoświatowe zainteresowanie nadużywaniem leków na receptę inadmiernym uzależnieniem od opioidów doprowadziło do powstania znaczących zmian wregulacjach izaleceń dotyczących leczenia. W2016 r. Centrum Kontroli iZapobiegania Chorobom (ang. Centers for Disease Control and Prevention – CDC) wStanach Zjednoczonych opublikowało zalecenia dotyczące przepisywania opioidów wprzypadku bólu nienowotworowego [13, 14]. Chociaż niniejsze zalecenia zawierają wskazówki dotyczące zapobiegania nieprawidłowemu stosowania opioidów, to nie wyszczególniają grupy pacjentów wzaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Temat bezpieczeństwa stosowania leków opioidowych poruszają rekomendacje National Comprehensive Cancer Network (NCCN) z2023 r. dotyczące leczenia bólu nowotworowego [15].
Zaleca się wnich monitorowanie czynników ryzyka niewłaściwego stosowania inadużywania leków, wtym wykorzystanie standaryzowanych narzędzi, takich jak SOAPP-R (ang. screener and opioid assessment for patients with pain-revised) [16, 17], ORT (ang. opioid risk tool) [18] oraz COMM (ang. current opioid misuse measure) [19], atakże korzystanie zkonsultacji wzakresie nadużywania substancji, jeśli istnieją przesłanki do nieprawidłowego stosowania leków. Zalecenia te nie precyzują jednak, kiedy ijak często stosować poszczególne narzędzia. Idąc dalej, nie ma na ten moment rekomendacji praktyki klinicznej, które jasno by wskazywały, kiedy należy zmodyfikować terapie lekami opioidowymi wprzypadku podejrzenia nieprawidłowego ich stosowania przez pacjenta. Lau iwsp. [20] wskazują, iż narzędzia stosowane wobec chorych zprzewlekłym bólem innym niż nowotworowy niekoniecznie będą właściwe wobec pacjentów objętych opieką paliatywną. Różny prognozowany czas przeżycia, zatem różny czas trwania leczenia bólu, inne cele opieki medycznej, inny profil działań niepożądanych wynikających zleczenia opioidami, spowodowany różnicami wczasie iintensywności farmakoterapii skłaniają do zastanowienia się nad zasadnością korzystania ztych narzędzi podczas opieki nad pacjentami paliatywnymi [20].
Trudności zleczeniem bólu przewlekłego, zjakimi spotykają się lekarze wopiece paliatywnej, są wielopłaszyznowe – wielu pacjentów przyjmowało opioidy wtrakcie trwania choroby, zanim trafili pod opiekę lekarzy medycyny paliatywnej, adługotrwałe ich stosowanie może być powiązane zwykształceniem tolerancji izmniejszeniem efektywności leczenia. Ponadto, istnieją obawy przed przyspieszeniem śmierci pacjenta poprzez stosowanie opioidów wdużych dawkach [21]. Pokazuje to, jak szczególnie istotne jest przygotowanie personelu wzakresie prawidłowego leczenia bólu przewlekłego.
Skutkiem powyższego może być niewystarczająco skuteczne leczenie bólu, które stanowi jeden zczynników ryzyka uzależnienia od opioidów wśród pacjentów [22]. Pacjenci, uktórych kontrola bólu jest nieprawidłowa, mogą wbrew zaleceniom lekarza modyfikować terapię, na przykład poprzez samodzielne zwiększanie dawek leków opioidowych. Weis iwsp. wbadaniu przeprowadzonym wśród pacjentów nieuleczalnie chorych na nowotwór pokazują, że wielu znich obawia się uzależnienia, skutków ubocznych izwiększania dawki opioidów [23]. Obawy te powodują, że pacjenci albo zmniejszają dawkę leków przeciwbólowych, albo odmawiają intensyfikacji terapii pomimo odczuwanego bólu. Należy również wspomnieć oczynnikach ryzyka uzależnienia psychicznego od opioidów (tab. 1), które powinny być przedmiotem analizy dla personelu medycznego, zanim dojdzie do inicjacji terapii [24–27].
SKUTKI
Można by przypuszczać, iż zwiększone ryzyko uzależnienia psychicznego związane zleczeniem opioidami może być akceptowalne wprzypadku pacjenta wstadium terminalnym choroby. Wraz zrozwojem terapii wydłużających przeżycie wzaawansowanych stadiach chorób nowotworowych pacjenci są obejmowani leczeniem paliatywnym nie tylko wostatnich dniach życia. Wcześnie wdrożona opieka paliatywna pozwala pacjentom na dłuższe kontynuowanie aktywności społecznej izawodo- wej [28]. Zmiany te powodują pojawienie się nowych zagrożeń związanych zprzedłużonym korzystaniem zopioidów. Wymagają także położenia jeszcze większego nacisku na jakość życia, szczególnie wkontekście możliwości podejmowania aktywności zawodowej iwczasie wolnym.
Komfort pacjenta to jeden znajwiększych priorytetów uschyłku życia. Działania niepożądane opioidów obejmują zaparcia, sedację, nudności, zwiększone ryzyko upadków, atakże uzależnienie psychiczne [29]. Mogą one znacząco wpływać na jakość życia, stąd istotne jest, aby skutecznie im zapobiegać. Kurita iwsp. [29] wskazują na pojawiające się przesłanki wpływu długotrwałego leczenia opioidami na układ endokrynny iimmunologiczny. Zmiany obejmują hiperprolaktynemię, nadczynność tarczycy oraz hipogonadyzm. Hiperprolaktynemia może powodować ginekomastię imlekotok oraz przyczyniać się do hipogonadyzmu. Ten zkolei może powodować dysfunkcję seksualną iprowadzić do depresji. Układ immunologiczny pacjentów poddanych długotrwałej terapii opioidami może być upośledzany między innymi wmechanizmach związanych zsupresją aktywności komórek NK iwytwarzania cytokin prozapalnych [29, 30]. Osłabienie odp*rności ma szczególne znaczenie upacjentów zchorobą nowotworową, gdyż należą oni do grupy szczególnego ryzyka chorób infekcyjnych [29]. Trzeba przy tym pamiętać, że immunomodulujące działanie opioidów różni się wzależności od stosowanej substancji. Filipczak-Bryniarska iwsp. [31] wykazują na modelu zwierzęcym, że co prawda morfina ogranicza odpowiedź humoralną indukowaną przez makrofa*gi, ale buprenorfina ją wzmacnia.
Emocjonalne cierpienie ifizyczny ból bywają postrzegane przez pacjentów wpodobny sposób, co może prowadzić do prób korzystania zopioidów wcelu uzyskania psychicznej ulgi. Takie zachowanie przyczynia się do rozwoju uzależnienia, które może prowadzić do klasycznych niebezpiecznych powikłań wpostaci neurotoksyczności idepresji oddechowej. Rozpoznanie zależności na czas sprawia trudności, ponieważ pacjenci objęci opieką paliatywną miewają problemy zprzestrzeganiem zaleceń imogą nie być wstanie stosować się do schematów leczenia przeciwnowotworowego. Wrezultacie zwiększanie dawek opioidów może okazać się nieskuteczne wzakresie efektu przeciwbólowego. Niemniej pozostaje okupione zwiększonym ryzykiem rozwoju charakterystycznej dla uzależnienia tolerancji oraz występowania objawów odstawiennych przy próbie odstawienia leku lub zredukowania dawki [29].
Dane zprzeglądów systematycznych wskazują, iż 21–29% pacjentów przyjmujących doustne opioidy wcelu leczenia przewlekłego bólu stosowało je wsposób nieprawidłowy, a8–12% rozwinęło zaburzenia związane znadużywaniem [32]. Trzeba jednak pamiętać, że dane te dotyczą wyłącznie jednej drogi podania upacjentów nienowotworowych. Ze względu na niewielką ilość danych dotyczącą wyłącznie pacjentów objętych opieką paliatywną, pozostają jedynie wyznacznikiem potencjalnej skali problemu. Alarmujące doniesienia mówiące orosnącej liczbie zgonów spowodowanych przedawkowaniem opioidów wUSA również nie są jedno- znacznie związane zomawianym wtej pracy zagadnieniem, ponieważ liczba ta wynika głównie zkorzystania znielegalnych substancji. Liczba przypadków, wktórych leki pozyskiwano na podstawie recepty maleje od 2016 r. [33].
Rozwinięta tolerancja opioidów będąca wynikiem uzależnienia lub długotrwałej terapii może prowadzić do podawania toksycznych dawek tych leków. Na zatrucie opioidami mogą wskazywać: depresja układu oddechowego, uporczywa senność, żywe sny, halucynacje, cienie na krawędzi pola widzenia, dezorientacja/delirium, drgawki/mioklonie/szarpanie. Należy pamiętać, że szpilkowato zwężone źrenice nie są wiarygodną oznaką toksyczności uchorych przewlekle stosujących opioidy. Wprzypadku pacjentów umierających trzeba pamiętać, że są oni często senni zpowodu zaawansowanego stadium choroby. Oddech utakich pacjentów charakteryzuje się zmiennością częstości iwzorca, włącznie zwystępowaniem długich przerw między oddechami. Istotnym jest określenie ciężkości zatrucia jako bezpośrednio zagrażające życiu (< 8 oddechów/minutę – pacjent wśpiączce lub zsinicą) albo niebezpośrednio zagrażające życiu (> 8 oddechów/minutę – pacjent możliwy do obudzenia, bez sinicy). Wprzypadku bezpośredniego zagrożenia życia należy natychmiast wstrzymać podawanie wszystkich opioidów oraz podać 0,4 mg naloksonu w0,9% roztworze NaCl dożylnie. Dawkę należy podawać co dwie minuty iwrazie potrzeby miareczkować wgórę aż do uzyskania 12 lub więcej oddechów na minutę [34].
Szkodliwy wpływ społeczny iekonomiczny uzależnienia od opioidów może być obserwowany wrelacjach rodzinnych ispołecznych, atakże zwiększonych kosztach dla opieki zdrowotnej. Przegląd literatury zaprezentowany przez del Fabbro iwsp. [35] wykazał, iż istnieje silne powiązanie pomiędzy pacjentami zidentyfikowanymi jako pacjenci zpodwyższonej grupy ryzyka uzależnienia psychicznego aniepokojącymi zachowaniami, przedłużającym się leczeniem opioidami, wyższymi doustnymi dawkami morfiny czy częstszym korzystaniem zopieki medycznej.
Specjaliści medycyny paliatywnej donoszą, że trudności związane znieprawidłowym korzystaniem zopioidów znacząco zwiększają ilość czasu, którą muszą poświęcić na zajmowanie się pacjentem [32]. Nadmierne regulacje, lęk przed konsekwencjami prawnymi oraz konieczność uzupełniania dużej ilości dokumentacji mogą zniechęcać do adekwatnego przepisywania opioidów [36]. Według danych przedstawionych przez Peteeta iwsp. [37] klinicyści znacząco przeceniali istotność bólu dla pacjentów, kiedy oni sami wskazywali, że ważniejsza jest dla nich możliwość uczestnictwa waktywnościach związanych zwypoczynkiem. Lęk przed uzależnieniem, awefekcie niewystarczające korzystanie zleków opioidowych może być przyczyną ograniczeń związanych zbólem, gdyż efektywność leczenia bólu wynosiła tylko około 65%.
Niewłaściwe stosowanie opioidów to złożony problem, który rodzi konsekwencje bezpośrednio dla pacjenta wpostaci niepożądanych działań długotrwałego przyjmowania leków opioidowych oraz ryzyka uzależnienia, azdrugiej strony obniżenia jakości życia, co wiąże się znieadekwatnym leczeniem bólu. Ograniczenie funkcjonowania pacjenta przez ból nie jest obojętne dla jego bezpośredniego otoczenia, anadmierna regulacja utrudnia iwydłuża pracę klinicystów, generując wyższe koszty dla systemu ochrony zdrowia.
ROZWIĄZANIA
Edukacja
Pierwszym krokiem wcelu ograniczenia nieprawidłowego stosowania opioidów wopiece paliatywnej powinna być edukacja personelu medycznego na temat zasad prawidłowego stosowania leków opioidowych oraz właściwej komunikacji zpacjentem ijego najbliższym otoczeniem. Opiofobia jest nadal zjawiskiem powszechnym, abłędne przekonania dotyczące tolerancji farmakologicznej, zależności fizycznej ipsychicznej stanowią istotną barierę dla prawidłowego leczenia bólu wtej grupie pacjentów [38, 39].
Należy pamiętać, iż wśród pacjentów wostatnich miesiącach życia również istnieje ryzyko uzależnienia od leków opioidowych, co ze względu na stosunkowo krótkie przewidywane przeżycie jest problemem niejednokrotnie marginalizowanym [40]. Obawy personelu medycznego przed uzależnieniem leczonych pacjentów są uzasadnione, jednak nie mogą prowadzić do suboptymalnej terapii bólu. Jedno zbadań wskazuje, że dla blisko 84% pacjentów lekarz prowadzący jest kluczowym źródłem wiarygodnych informacji na temat leczenia bólu [8], co potwierdza konieczność rzetelnego przygotowania merytorycznego personelu medycznego oraz wyposażenia go wumiejętność komunikacji zpacjentem. Wwyżej wymienionym badaniu 43 spośród 100 pacjentów objętych opieką paliatywną wyrażało obawy związane zleczeniem opioidami. Pacjenci przyjmujący słabe opioidy znacznie częściej obawiali się działań niepożądanych oraz byli zaniepokojeni perspektywą leczenia silnymi opioidami. Blisko 30% pacjentów przyjmujących preparaty trzeciego stopnia drabiny analgetycznej nie wiedziało, iż stosują silne opioidy bądź nie rozumiało przyczyn wyboru leczenia ze względu na brak zaznajomienia zpodstawowymi zasadami terapii opioidowej. Wyrażało się to wzmożoną obawą przed progresją choroby ilękiem przed nadchodzącym końcem życia. Wśród pacjentów świadomych przyjmowania silnych opioidów blisko połowa wyrażała obawy przed uzależnieniem. Wprezentowanym badaniu podjęcie efektywnej komunikacji jeszcze przed włączeniem terapii opioidowej wogromnym stopniu redukowało obawy pacjentów oraz poprawiało tolerancję działań niepożądanych. Podstawą efektywnego leczenia jest otwarta rozmowa zpacjentem. Taka, podczas której poza przystępnym przedstawieniem podstawowych zasad terapii opioidami znajduje się przestrzeń na wyrażenie obaw iuprzedzeń towarzyszących pacjentowi oraz wspólną identyfikację ich możliwych przyczyn, gdyż nie fakty, aprzekonania na ich temat kształtują nasze emocje [8].
Ocena ryzyka
Kolejny krok powinien opierać się na stratyfikacji ryzyka uzależnienia od opioidów, co pozwoliłoby na dobór odpowiedniej strategii monitorowania leczenia [26]. Szczególnie istotna jest baczna obserwacja, gdyż wiele zachowań pacjenta może sugerować zwiększone ryzyko uzależnienia bądź wskazywać na już istniejący problem, stanowiąc sygnały ostrzegawcze (ang. red flags), do których zaliczamy:
- podrabianie recept,
- odwiedzanie wielu lekarzy zprośbą owystawianie recept na te same leki,
- unikanie testów moczu na obecność leków,
- „zagubienie” recepty na leki,
- prośba oprzedwczesne wystawienie kolejnej recepty (należy odróżnić te prośbę wprzypadku eskalacji bólu bądź tolerancji na leki od uzależnienia!),
- niezaplanowane wizyty ulekarza zpowodu bólu,
- wizyty na szpitalnym oddziale ratunkowym zpowodu bólu,
- częste prośby oeskalację leczenia bólu,
- samodzielna eskalacja leczenia bólu,
- pożyczanie lub kradzież leków od innych osób [18, 21, 41–43].
Do oceny ryzyka wystąpienia upacjenta nieprawidłowości podczas terapii opioidowej przydatne mogą okazać się narzędzia takie jak kwestionariusze DUDIT [44], SOAPP-R [16], COMM [19] czy ORT [18]. Stratyfikacja ryzyka uzależnienia od opioidów powinna uwzględniać również ocenę prawdopodobieństwa występowania upacjenta zależności alkoholowej, gdyż jest to udowodniony czynnik ryzyka wzmożonej somatyzacji, prowadzącej do zwiększania dawek opioidów [45], jak iczęstszego występowania wśród tej grupy pacjentów zjawiska chemical coping [46]. Warto uwzględnić wcodziennej praktyce narzędzia takie, jak kwestionariusze AUDIT [47] czy CAGE-AID [48]. Pierwszy zwymienionych służy wyłącznie do oceny ryzyka występowania choroby alkoholowej, natomiast drugi pozwala jednocześnie oszacować bezpośrednie ryzyko uzależnienia od opioidów. Podsumowanie wyżej wymienionych narzędzi diagnostycznych prezentuje tabela 2.
Ocena stopnia zaburzenia związanego znadużywaniem opioidów upacjentów paliatywnych może sprawiać szczególne trudności. Jednym zpotencjalnie przydatnych narzędzi może okazać się skala siły uzależnienia (ang. severity ofdependence scale – SDS), która składa się zpięciu prostych pytań skupiających się na trosce iniepokoju związanym zprzyjmowaniem substancji uzależniających. Pacjent ocenia częstość występowania sytuacji opisanych wpytaniach (tab. 3).
Według danych przedstawionych przez Grande’a iwsp. [49] wynik ≥ 5 punktów sugeruje zależność od leków przeciwbólowych – im wyższy wynik, tym większe zaawansowanie uzależnienia. Należy jednak zaznaczyć, że punkty odcięcia różnią się nieznacznie między badaniami, wktórych użyta została SDS.
Mimo że skala ta nie jest idealna dla pacjentów objętych opieką paliatywną, pozwala wszybki sposób zwrócić uwagę na odczucia chorego względem przyjmowania leków, kompulsywność oraz poczucie upośledzenia kontroli nad zażywaniem leków. Cheng iwsp. [50] wykazali, że występuje istotna statystycznie dodatnia korelacja między wynikiem kwestionariusza SDS akryteriami DSM-IV dotyczącymi nadużywania iuzależnienia od substancji psychoaktywnych. Należy zauważyć, że SDS opiera się na zaufaniu iprawdomówności pacjenta, dlatego nie powinna być jedyną formą oceny chorego.
Pomocna może również okazać się skala nasilenia uzależnienia (ang. addiction severity index – ASI) [51], według której ocenianych jest siedem aspektów życia pacjenta: stan zdrowia, status zatrudnienia, picie alkoholu, zażywanie narkotyków, status prawny, relacje rodzinne ispołeczne oraz funkcjonowanie psychiczne. Oprócz pytań zobiektywnymi odpowiedziami, jak wykształcenie czy liczba hospitalizacji, pacjent ocenia również, czy dana odpowiedź była dla niego niekomfortowa. Lekarz przeprowadzający badanie może także opisać swoje odczucia na temat sytuacji chorego. Skala nasilenia uzależnienia różnicuje również sytuacje zcałego życia pacjenta oraz zostatnich 30 dni (tab. 4).
Skala nasilenia ocenia skalę problemu uzależnienia oraz sugeruje, czy powinna zostać włączona terapia. Może być też przydatna wokresowej ocenie pacjenta iweryfikacji efektów leczenia. Jest to jednak dosyć czasochłonny formularz, który wymaga wprawy iskupienia od osoby przeprowadzającej wywiad. Część pytań wnim zawartych wydaje się też potencjalnie krzywdząca istygmatyzująca dla chorych.
DSM-V proponuje podział uzależnienia od opioidów na stopień łagodny, umiarkowany iciężki wzależności od liczby spełnionych kryteriów (odpowiednio dwóch do trzech, czterech do pięciu oraz sześciu lub więcej). Problematyczne może być rozróżnienie, czy pacjent spełnia dane kryterium ze względu na zaburzenie związane znadużywaniem opioidów czy chorobę podstawową. Przyjmowanie substancji wwiększych ilościach lub przez dłuższy okres niż pierwotnie zamierzano niekoniecznie musi być spowodowane rozwijającym się uzależnieniem, ale też postępującą chorobą podstawową. Autorzy DSM-V zauważają, że błędem jest diagnozowanie zaburzenia związanego znadużywaniem opioidów upacjentów, którzy spełniają jedynie kryteria związane zrozwojem tolerancji iwystępowaniem symptomów odstawiennych, ponieważ mogą one wystąpić nawet upacjentów przyjmujących leki zgodnie zzaleceniami [52].
Chromatografia
Wspomniane testy stanowią wprawdzie pomocne narzędzie przesiewowe wkierunku ryzyka uzależnienia, jednak należy pamiętać, że opierają się na samoocenie pacjenta, co ostatecznie ogranicza ich przydatność kliniczną. Istotne jest więc, by łączyć metody subiektywne zobiektywnymi narzędziami przesiewowymi, do których należy między innymi badanie moczu metodą immunochromatograficzną. Technika ta staje się prostym icoraz łatwiej dostępnym narzędziem. Opiera się na wiązaniu specyficznych przeciwciał monoklonalnych zmetabolitami opioidów obecnymi wpróbkach moczu. Zaletą takiego badania jest szybka interpretacja przez pracowników ochrony zdrowia, obiektywizująca wyniki wspomnianych wyżej kwestionariuszy. Są to jednak zwykle testy jakościowe, anie ilościowe – ich zastosowanie ograniczone jest do pacjentów, którzy nie przyjmują leków pomimo zaleceń lub tych, którzy przyjmują substancje nieprzepisane przez lekarza [53]. Być może warte uwagi byłoby zastosowanie ich jako badań przesiewowych, natomiast według Metsu’aiwsp. [54] w33% przypadków testy immunochromatograficzne są błędnie odczytywane.
Inne techniki chromatograficzne, takie jak chromatografia cieczowa wysokosprawna (ang. high-performance liquid chromatography – HPLC) lub chromatografia gazowa (ang. gas chromatography – GC), używane są do rozdzielania mieszanin substancji na składowe, polegając na różnicach wsposobie oddziaływania poszczególnych składników zdwiema fazami: fazą ruchomą (mobilną) ifazą nieruchomą (stacjonarną) [55]. Umożliwiają one dokładne okreś- lenie stężenia opioidów wpróbce moczu. Diagnostyka pogłębiona oznaczeniem ilościowym należy do podstawowych metod regularnego nadzorowania pacjentów przyjmujących opioidy. Według Christa iwsp. [56] badania moczu są jednym zgłównych narzędzi monitorowania przestrzegania zaleceń lekarskich wocenie predyspozycji pacjenta do nadużywania lub niewłaściwego stosowania leków. Są one kluczowym pierwszym krokiem we wdrażaniu oraz utrzymaniu bezpiecznego iskutecznego stosowania opioidowych leków przeciwbólowych. Regularne badania chromatograficzne generują jednak dodatkowe koszty oraz potencjalnie mogą być uwłaczające dla pacjenta.Niezbędne są jednolite kryteria pozwalające zdecydować, którzy pacjenci objęci opieką paliatywną realnie wymagają zastosowania metod monitorowania, awobec których byłoby to postępowaniem zbędnym ze względu na krótki oczekiwany czas przeżycia [57].
Leczenie holistyczne
Uwzględniając wieloczynnikowe podłoże bólu wmedycynie paliatywnej funkcjonuje pojęcie bólu wszechogarniającego (ang. total pain), które poza komponentą fizyczną uwzględnia również wymiar psychiczny, społeczny oraz duchowy [58]. Oznacza to, że skuteczne leczenie bólu nie może opierać się wyłącznie na przepisywaniu leków, lecz powinno bazować na podejściu holistycznym. Równie istotne mogą okazać się techniki redukujące dolegliwości psychosomatyczne, to jest terapia poznawczo- behawioralna, trening uważności (ang. mindfullness), techniki relaksacyjne oraz medytacja. Alternatywne metody leczenia bólu mogą okazać się szczególnie istotne wprzypadku pacjentów, uktórych wprowadzone leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanych rezultatów [26].
Formy podania leku
Wograniczaniu nieprawidłowego stosowania opioidów wopiece paliatywnej istotną rolę odgrywa również dobór właściwej formy podania leku. Opioidy podawane wpostaci iniekcji dożylnych bądź wformie tabletek onatychmiastowym uwalnianiu, co cechuje zdolność silniejszego pobudzenia układu limbicznego ipotencjalnie zwiększa ryzyko uzależnienia wporównaniu zlekami oprzedłużonym uwalnianiu [59]. Wynika to ze szczególnie dużej gęstości receptorów opioidowych µ (mi) wukładzie limbicznym, których pobudzenie skutkuje nie tylko uśmierzeniem bólu, lecz również aktywacją układu nagrody, dając uczucie zadowolenia, przyjemności bądź euforii. Dlatego też opioidy onatychmiastowym uwalnianiu, takie jak fentanyl stosowany donosowo lub podpoliczkowo czy też analgezja kontrolowana przez pacjenta (ang. patient controlled analgesia – PCA), powinny być stosowane wyłącznie wuzasadnionych przypadkach. Należy preferować preparaty okontrolowanym lub powolnym uwalnianiu [26].
Leczenie substytucyjne
Leczenie substytucyjne jest kluczowe wograniczaniu negatywnych konsekwencji uzależnienia od opioidów wśród pacjentów objętych opieką paliatywną. Podejście to polega na stosowaniu substancji agonistycznych, takich jak metadon czy buprenorfina, zapewniających ciągłą stymulację receptorów opioidowych wcelu zapobiegania objawom odstawienia, atakże zmniejszenia potrzeby korzystania zopioidów oraz ograniczenia zdrowotnych ispołecznych konsekwencji uzależnienia.
WPolsce podstawowymi lekami używanymi do terapii substytucyjnej są metadon ibuprenorfina. Metadon, pełny agonista receptora µ-opioidowego, jest najczęściej przepisywanym lekiem, stosowanym przez około 96% pacjentów [60]. Jest dobrze wchłaniany doustnie, ma dłuższe działanie niż morfina czy heroina ipowoduje mniej objawów zatrucia opioidowego. Buprenorfina, częściowy agonista receptora µ-opioidowego, stosowana jest przez około 4% pacjentów [60]. Wiąże się silniej zreceptorem niż inne opioidy, co skutkuje mniejszą euforią imniejszym wpływem depresyjnym na centralny układ nerwowy iośrodek oddechowy [60]. Połączenie farmakoterapii zopieką społeczną ipsychologiczną oferuje najwyższą skuteczność wleczeniu zależności od opioidów [61].
Udoskonalone terapie substytucyjne oraz postępy wleczeniu HIV iwirusowego zapalenia wątroby typu C doprowadziły do znacznego wydłużenia oczekiwanej długości życia pacjentów poddawanych substytucji. Ta zmiana przynosi nowe wyzwania, szczególnie związane ze zwiększeniem częstości występowania przewlekłych chorób sercowo- naczyniowych, neurologicznych, psychiatrycznych izwiązanych znowotworem. Często towarzyszy im ból, duszność, lęk lub objawy psychiatryczne, wymagające stosowania opioidów takich jak morfina, oksykodon czy fentanyl do leczenia ostrego iprzewlekłego bólu [62].
Pacjenci paliatywni otrzymujący terapię substytucyjną wymagają szczególnej uwagi wprowadzeniu leczenia. Trzeba pamiętać, że zwiększanie dawek leków opioidowych używanych wsubstytucji nie jest zalecane dla kontroli bólu. Preferowane jest włączenie oddzielnego doustnego opioidu oprzedłużonym uwalnianiu lub fentanylu wplastrach, ponieważ pozwala to na niezależne dostosowywanie dawek. Podawanie leków kontrolujących ból na żądanie powinno zostać ograniczone ze względu na potencjał ich nadużywania [63]. Ból, na który uskarża się pacjent, zawsze powinien być traktowany poważnie, anie interpretowany jako chęć przyjęcia większej ilości substancji wramach uzależnienia. Lęk upacjentów paliatywnych jest powszechny. Często nie jest werbalizowany, ale wyrażany winny sposób, na przykład wpostaci duszności, zaburzeń snu, agresji lub zapotrzebowania na rozmowę iopiekę [63]. Pomocne mogą okazać się techniki relaksacyjne, terapie zajęciowe iwsparcie psycho- terapeutyczne. Stosując benzodiazepiny upacjentów zhistorią nadużywania opioidów należy zachować szczególną ostrożność, gdyż mogą oni również nadużywać substancje ztej grupy.
Wmiarę postępu choroby następuje upośledzenie funkcjonowania przewodu pokarmowego. Towarzyszą mu zaburzenia połykania, uporczywe wymioty lub niedrożność przewodu pokarmowego. Mogą one prowadzić do zmniejszonego wchłaniania leków opioidowych. Dotyczy to zarówno leków substytucyjnych, jak iopioidów stosowanych wcelu kontroli objawów. Należy zatem sprawdzić, czy podawanie opioidów nie wymaga zmiany drogi podania. Dysfunkcja narządów może ograniczać metabolizm iwydalanie opioidów, co może wymagać dostosowania dawki [62].
Integracja opieki paliatywnej zleczeniem substytucyjnym jest kluczowa dla dbania ojakość życia pacjentów poprzez skuteczną kontrolę bólu iinnych objawów związanych zkrańcowym stadium chorób.
PODSUMOWANIE
Wraz zrozwojem medycyny paliatywnej wzrosła długość życia pacjentów, aco się ztym wiąże średni czas trwania terapii opioidami. Nie ulega wątpliwości, iż pacjenci objęci opieką paliatywną stanowią grupę szczególnie narażoną na błędy popełniane podczas terapii. Terminalne stadium choroby nie powinno jednak stanowić usprawiedliwienia dla niewłaściwego stosowania leków. Ponadto, problem ten nie powinien być bagatelizowany przez osoby opiekujące się chorymi. Powszechność tego zjawiska wymaga wielokierunkowych działań, począwszy od edukacji personelu medycznego po wykorzystanie szeroko zakrojonych narzędzi diagnostycznych wcelu wykrywania nadużywania bądź nieprawidłowego stosowania leków opioidowych. Zaimplementowanie tych działań wcodziennej praktyce klinicznej pomoże nie tylko ograniczyć negatywne skutki terapii opioidami, ale także zwiększyć jej skuteczność.
Deklaracje
- ZgodaKomisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
- Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
- Konflikt interesów: Brak.
PIŚMIENNICTWO
1. Van den Beuken-Van Everdingen MHJ, Hochstenbach LMJ, Joosten EAJ, Tjan-Heijnen VCG, Janssen DJA. Update on prevalence ofpain in patients with cancer: systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manag 2016; 51: 1070-1090.e9.
2. Fallon M, Giusti R, Aielli F iwsp. Management ofcancer pain in adult patients: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2018; 29: iv166–iv191.
3. Yennurajalingam S, Edwards T, Arthur JA iwsp. Predicting therisk for aberrant opioid use behavior in patients receiving outpatient supportive care consultation at acomprehensive cancer center. Cancer 2018; 124: 3942-3949.
4. Højsted J, Sjøgren P. Addiction to opioids in chronic pain patients: aliterature review. Eur J Pain (London, England) 2007; 11: 490-518.
5. Mercadante S. Thelow opioid consumption in italy depends on late palliative care. Ann Oncol 2013; 24: 558.
6. Arias-Casais N, Garralda E, Rhee JY, Lima LD, Pons JJ. EAPC Atlas ofPalliative Care in Europe 2019. Available from: https://www.yumpu.com/en/document/view/62731938/eapc-atlas-of-palliative-care-in-europe-2019.
7. Hansen E, Nadagoundla C, Wang C, Miller A, Case AA. Buprenorphine for cancer pain in patients with nonmedical opioid use: aretrospective study at acomprehensive cancer center. Am J Hosp Palliat Care 2020; 37: 350-353.
8. Graczyk M, Borkowska A, Krajnik M. Why patients are afraid ofopioid analgesics: astudy on opioid perception in patients with chronic pain. Pol Arch Intern Med 2018; 128: 89-97.
9. Passik SD, Theobald DE. Managing addiction in advanced cancer patients: why bother? J Pain Symptom Manag 2000; 19: 229-234.
10. World Health Organization. Cancer pain relief with aguide to opioid availability. 2nd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization. Available from: Http://Apps.Who.Int/Iris/Bitstream/10665/37896/1/9241544821.Pdf.
11. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S iwsp. Use ofopioid analgesics in thetreatment ofcancer pain: evidence-based recommendations from theEAPC. Lancet Oncol 2012; 13: e58-68.
12. Copenhaver DJ, Karvelas NB, Fishman SM. Risk management for opioid prescribing in thetreatment ofpatients with pain from cancer or terminal illness: inadvertent oversight or taboo? Anesth Analg 2017; 125: 1610-1615.
13. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain – United States, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1-49.
14. Federation of State Medical Boards. Guidelines for the Chronic Use of Opioid Analgesics. Available from: Https://Www.Fsmb.Org/Media/Default/PDF/Advocacy/Opioid%20Guidelines%20As%20Adopted%20April%202017_FINAL (dostępne: 29.06. 2017).
15. Swarm R, Youngwerth J, Agne J iwsp. NCCN Guidelines Version 2.2023 Adult Cancer Pain Continue NCCN Guidelines Panel Disclosures, 2023.
16. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validation oftherevised screener and opioid assessment for patients with pain (SOAPP-R). J Pain 2008; 9: 360-372.
17. Akbik H, Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Katz NP, Jamison RN. Validation and clinical application ofthescreener and opioid assessment for patients with pain (SOAPP). J Pain Symptom Manag 2006; 32: 287-293.
18. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation oftheopioid risk tool. Pain Med 2005; 6: 432-442.
19. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC iwsp. Development and validation ofthecurrent opioid misuse measure. Pain 2007; 130: 144-156.
20. Lau J, Mazzotta P, Fazelzad R iwsp. Assessment tools for problematic opioid use in palliative care: ascoping review. Palliat Med 2021; 35: 1295-1322.
21. Dale R, Edwards J, Ballantyne J. Opioid risk assessment in palliative medicine. J Comm Support Oncol 2016; 14: 94-100.
22. Pergolizzi JV, Gharibo C, Passik S iwsp. Dynamic risk factors in themisuse ofopioid analgesics. J Psychosom Res 2012; 72: 443-451.
23. Weis S, Emanuel L, Fairclough D. Understanding theexperience ofpain in terminally ill patients. Lancet 2001; 357: 1311-1315.
24. Moore TM, Jones T, Browder JH, Daffron S, Passik SD. Acomparison ofcommon screening methods for predicting aberrant drug-related behavior among patients receiving opioids for chronic pain management. Pain Med 2009; 10: 1426-1433.
25. Rauenzahn S, Fabbro E. Del opioid management ofpain: theimpact oftheprescription opioid abuse epidemic. Curr Op Supporti Palliat Care 2014; 8: 273-278.
26. Gaertner J, Boehlke C, Simone CB, Hui D. Early palliative care and theopioid crisis: ten pragmatic steps towards amore rational use ofopioids. Ann Pallita Med 2019; 8: 490-497.
27. Mercadante S, Adile C, Tirelli W, Ferrera P, Penco I, Casuccio A. Aberrant opioid use behaviour in advanced cancer. BMJ Support Palliat Care 2022; 12: 107-113.
28. Haun MW, Estel S, Rücker G iwsp. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6: CD011129.
29. Kurita GP, Sjøgren P. Management ofcancer pain: challenging theevidence oftherecent guidelines for opioid use in palliative care. Pol Arch Intern Med 2021; 131: 16136.
30. Filipczak-Bryniarska I, Nazimek K, Nowak B, Kozlowski M, Wąsik M, Bryniarski K. Data supporting theunderstanding ofmodulatory function ofopioid analgesics in mouse macrophage activity. Data Brief 2018; 16: 950-954.
31. Filipczak-Bryniarska I, Nazimek K, Nowak B, Kozlowski M, Wąsik M, Bryniarski K. In contrast to morphine, buprenorphine enhances macrophage-induced humoral immunity and, as oxycodone, slightly suppresses theeffector phase ofcell-mediated immune response in mice. Int Immunopharmacol 2018; 54: 344-353.
32. Merlin JS, Khodyakov D, Arnold R iwsp. Expert panel consensus on management ofadvanced cancer-related pain in individuals with opioid use disorder. JAMA Netw Open 2021; 4: e2139968.
33. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Multiple Cause ofDeath 1999–2022 on CDC WONDER Online Database, released 4/2024.
34. Hodgson A, Alexander D, Lippett S iwsp. Palliative Care Pain & Symptom Control Guidelines for adults – for staff providing generalist palliative care. 5th ed. Greater Manchester and Eastern Cheshire Strategic Clinical Networks Palliative and End ofLife Care Advisory Group, 2019.
35. Del Fabbro E, CarmichaelAN, Morgan L. Identifying and assessing therisk ofopioid abuse in patients with cancer: an integrative review. Subst Abuse Rehabil 2016; 71: 71-79.
36. Pinkerton R, Mitchell G, Hardy J. Stringent control ofopioids: sound public health measures, but astep too far in palliative care? Curr Oncol Rep 2020; 22: 34.
37. Peteet J, Tay V, Cohen G, MacIntyre J. Pain characteristics and treatment in an outpatient cancer population. Cancer 1986; 57: 1259-1265.
38. Bressler LR, Geraci MC, Schatz BS. Misperceptions and inadequate pain management in cancer patients. DICP 1991; 25: 1225-1230.
39. Dzierżanowski T, Kozlowski M. Opioid prescribing attitudes ofpalliative care physicians versus other specialists: aques- tionnaire-based survey. Postgrad Med J 2022; 98: 119-123.
40. Matthias MS, Krebs EE, Collins LA, Bergman AA, Coffing J, Bair MJ. “I’m not abusing or anything”: Patient-physician communication about opioid treatment in chronic pain. Patient Educ Couns 2013; 93: 197-202.
41. Merlin JS, Turan JM, Herbey Iiwsp. Aberrant drug-related behaviors: aqualitative analysis ofmedical record documen- tation in patients referred to an HIV/chronic pain clinic. pain medicine (United States). Pain Med 2014; 15: 1724-1733.
42. Hansen L, Penko J, Guzman D, Bangsberg DR, Miaskowski C, Kushel MB. Aberrant behaviors with prescription opioids and problem drug use history in acommunity-based cohort ofHIV-infected individuals. J Pain Symptom Manag 2011; 42: 893-902.
43. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification ofaberrant drug-related behaviors: are- view oftheevidence for an American Pain Society and Amer- ican Academy ofPain Medicine Clinical Practice guideline. J Pain 2009; 10: 131-146.
44. Hildebrand M. Thepsychometric properties ofthedrug use disorders identification test (DUDIT): areview ofrecent re- search. J Substanc Abuse Treat 2015; 53:52-59.
45. Parsons HA, Delgado-Guay MO, El Osta B iwsp. Alcoholism screening in patients with advanced cancer: impact on symp- tom burden and opioid use. J Palliat Med 2008; 11: 964-968.
46. Strasser F, Walker P, Bruera E. Palliative pain management: when both pain and suffering hurt. J Palliat Care 2005; 21: 69-79.
47. Williams N. Theaudit questionnaire. Occupation Med 2014; 64: 308.
48. Keall R, Keall P, Kiani C, Luckett T, McNeill R, Lovell M. Asys- tematic review ofassessment approaches to predict opioid misuse in people with cancer. Support Care Cancer 2022; 30: 5645-5658.
49. Grande RB, Aaseth K, Šaltyte Benth J, Gulbrandsen P, Russell MB, Lundqvist C. Theseverity ofdependence scale detects people with medication overuse: theakershus study ofchron- ic headache. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2009; 80: 784-789.
50. Cheng S, Siddiqui TG, Gossop M, Kristoffersen ES, Lund- qvist C. Theseverity ofdependence scale detects medication misuse and dependence among hospitalized older patients. BMC Geriatr 2019; 19: 174.
51. McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O’Brien CP. An im- proved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. Theaddiction severity index. J Nervous Mental Dis 1980; 168: 26-33.
52. American Psychiatric Association: diagnostic and statistical manual ofmental disorders. 5th ed. American Psychiatric As- sociation, Arlington, VA, 2013.
53. Arthur JA. Urine drug testing in cancer pain management. Oncologist 2020; 25: 99-104.
54. Metsu D, Nouhaud M, El-Balkhi S iwsp. Criblage toxi- cologique urinaire par une méthode automatisée immunoen- zymatique multiparamétrique basée sur une technique de biopuce: comparaison à de l’immunochromatographie et de la chromatographie liquide couplée à de la spectrométrie de masse. Ann Biol Cliniq 2022; 80: 369-384.
55. McMurry J (2011). Organic chemistry: with biological applica- tions. 2nd ed. CA: Brooks/Cole, Belmont 2011, 395.
56. Christo PJ, Manchikanti L Ruan X iwsp. Comprehensive re- view urine drug testing in chronic pain. Pain Physician 2011; 14: 123-143.
57. Arthur JA, Haider A, Edwards T iwsp. Aberrant opioid use and urine drug testing in outpatient palliative care. J Palliat Med 2016; 19: 778-782.
58. Clark D. “Total pain”, disciplinary power and thebody in thework ofcicely saunders, 1958–1967. Soc Sci Med 1999; 49: 727-736.
59. Iwanicki JL, Severtson SG, McDaniel H iwsp. Abuse and di- version ofimmediate release opioid analgesics as compared to extended release formulations in theUnited States. PLoS One 2016; 11: e0167499.
60. Bogusława Bukowska Serwis Informacyjny Uzależnienia 2022; 3: 13–22
61. Joseph H, Stancliff S, Langrod J. Methadone maintenance treatment (MMT): areview ofhistorical and clinical issues. Mt Sinai J Med 2000; 67: 347-364.
62. Hoffmann-Menzel H, Goldmann J, Kern M, Weckbecker K, Wüllenweber L, Radbruch L. Palliativversorgung von Patienten in Opioidsubstitutionsbehandlung. Schmerz 2019; 33: 263-280.
63. Simon S, Becker G, Doll Aiwsp. S3-leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer Krebserkrankung: Ergebnisse und weitere Schritte. Zeitschrift Palliativmed 2014; 15.
Copyright: © 2024 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
